Le généraliste est dans l’escalier.

Hier, alors que j’expliquais à un patient inquiet de son écoulement nasal l’absence de danger du mouchoir en papier, je reçus l’appel de l’aide-ménagère de Me Libellule, dame d’un âge, rongée par une arthrose fleuve et son petit lit de sénescence musculaire, un asthme taquiné par un reflux gastro-oesophagien qui n’apprécie pas la codéine, les hypnotiques et la dizaine de pilules indigestes. Je bataille régulièrement pour alléger l’ordonnance au nom de l’absence d’exercice de chimie la concernant, sans réel succès. J’oublie périodiquement de prescrire le Seresta à doses chevalines qu’elle refuse de diminuer ou de substituer. Elle connaît le truc et me rattrape par la manche.  Me Libellule est une Madame Pilule. Pas un jour sans antalgique ou somnifère et leurs effets secondaires: transit, fréquentation prolongée du fauteuil, bérézina musculaire, dyspepsie, perte d’appétit, troubles ioniques, encore moins d’appétit, moins de sommeil, plus de douleurs, plus de somnifères et moins de mouvements, etc… L’infortunée a vu autant de spécialistes qu’on peut lui compter d’organes restants, sans révolution notable sur ses tourbillons d’inconforts.
Le kinésithérapeute, mal rémunéré à domicile, ne vient plus. La canne n’a jamais su le remplacer. Le tour de table assisté a perdu une héroïne.
Tout ce naufrage ne serait pas assez qu’hier, l’aide-ménagère, affolée, rapporte des malaises, vomissements, douleurs abdominales constantes depuis la veille. Impossible d’en savoir plus à distance et la seule solution est toujours la bonne: devant un planning bloqué jusqu’à 20H, quitter le cabinet, priez les patients sur place d’être sages et aller voir.
Un corps vieillit avec ses alarmes.
La palpation d’un ventre fatigué par le temps a la certitude des nuages, changeants. Chez Me Libellule, cela mordait un peu trop mais pas tant que ça en fosse iliaque gauche et sensible partout. Après une nuit à vomir, elle n’avait pas bonne mine, une langue vaguement saburrale, un petit fébricule, mais encore un peu de rose sur les joues, une tension artérielle correcte, un pouls calme, un abdomen non-météorisé qui gazouillait, un toucher rectal sans histoires et un électrocardiogramme inchangé.  Elle ne vomissait plus depuis quelques heures.
La salle d’attente grondait en puissance au-delà de la grisaille.
Distinguer un tableau de gastrite virale banale sur un terrain fragile ou d’un début de chose sur antécédent de cancer anal et radiothérapie ne nécessitait pas peut-être pas ici un bilan exhaustif urgent, la clinique étant tiède. Je pensais qu’un deuxième examen, simple, après quelques heures au calme avec un traitement très symptomatique eût probablement été suffisant à affirmer un échauffement ou non.
Il eût fallut que je repassasse après quelques heures pour juger d’une éventuelle évolution défavorable.
La Sécu n’a pas prévu ce cas banal.
C’est interdit.
Même après l’heure infâme de mes dernières consultations: du bénévolat.
J’ai hésité à la laisser au domicile, organiser un bilan de débrouillage et une surveillance téléphonique via la bonne dame, mais Me Libellule était anxieuse et un peu agitée, la bonne dame pas sure de rester l’après-midi.
Donc, par prudence par souci, dans le doute, pour ne rien laisser passer, j’ai envoyé Me Libellule aux urgences.
J’ai retrouvé ma salle d’attente désertée de quelques impatients.
Ambulance, scanner, bilan, surveillance simple jusqu’au soir: tout était en faveur d’une pathologie fonctionnelle. Retour à domicile en ambulance.
Coût du petit séjour aux urgences: 1000€ probablement et un peu de travail supplémentaire en plus des urgentistes bien occupés dans le coin.
Un peu de bon sens et une surveillance clinique au domicile aurait fait mieux pour DIX fois moins cher?

Puis, ce matin, sur Twitter, j’ai vu passer un aphorisme d’un jeune médecin qui en dit long sur la perplexité face au clientélisme, pardon au “patientélisme” qui dessine bien du temps médical:

Assistant un jour par un hasard obscur à un congrès de médecine vasculaire, un ponte parisien de l’échodoppler (ça existe) a lâché, dans l’ignorance de la qualité du confrère qui déjeunait à sa table: “Les généralistes, c’est tous des cons! Ca flatte la connerie des patients. Du cinoche, c’est tout.”.
Ce Polichinelle voyait juste sur un point de consensus rarement clairement énoncé, la pratique de la médecine dans notre pays recèle en partie un emploi de moyens coûteux dans le but de transformer, avec les meilleures intentions apparentes, les plaintes les plus bénignes ou conditions potentiellement pré-pathologiques en une nécessité puis consommation de soins qui vaut vertu et bien public d’une part et honoraires médicaux faciles de l’autre. Cette notion ne se limite pas à la médecine générale, mais elle est un élément tellement visible de notre activité qu’on l’y réduit volontiers.
Les médecins généralistes et spécialistes, les chirurgiens français ont un niveau de pratique qui est tout sauf médiocre.
Comment en est-on arrivé à cette suspicion et ce mépris?

Le personnage du Docteur Knock, imaginé par Jules Romain, semant la peur et la nécessité de marquer, préventivement, de l’empreinte de la médecine la moindre parcelle d’existence d’une population paisible est-il en voie de devenir une figure imposée de l’exercice médical? Au prétexte de la précaution ultime, fut-elle biaisée, on médicalise des affections bénignes traitées, s’il était besoin de le faire, dans d’autres pays en pharmacie. On dépiste des cancers à la hâte pendant des années sans évaluation. On rembourse à un prix ahurissant un vaccin anti-HPV dans la prévention du cancer du col utérin alors que le frottis fait potentiellement mieux, moins cher, sans incertitudes de risques au long cours. La liste est inépuisable.

La course aux actes de peu de valeurs n’est-elle pas une définition de la corruption?
Le remboursement du paracétamol et autres boîtes souvent destinées à être vaguement entamées n’est-il pas une perversion de l’idée de soin destinée à offrir aux citoyens quelque chose faute de mieux et à masquer le manque, peut-être programmé ou conséquence de cette dispense, de moyens pour les soins plus lourds? Cf les honoraires ridicules de la chirurgie d’une prothèse de hanche (Merci à zigmund)
Ne devrions-nous pas réfléchir à déléguer une part de notre activité, comme dans certains pays (UK), aussi bien diagnostique (viroses, lombalgies banales) ou thérapeutique (vaccins) de base à des paramédicaux?
Les outils 2.0 d’information des patients ne pourraient-ils pas les aider à faire le tri dans leurs questions les plus courantes? On fait de si jolies petites applications pour iChose…
Doit-on continuer à pousser vers les falaises du burn-out des générations de jeunes généralistes qui s’interrogent en un tweet sur la place et la valeur de leur métier et chantent le DIU demi-spécialisant et échappatoire au suivant?

La spécialisation à technique forcée (une technique, un spécialiste) est un historique dans la naissance des spécialités. La diffusion de l’électrocardiogramme a donné naissance à la cardiologie comme entité il y a quelques dizaines d’années seulement.
Le public doute peu des compétences des cavaliers sur leurs beaux chevaux techniques.
Nous, cliniciens, observons les nuages, de la petite bruine aux orages…
Ni les cavaliers sur machines fabuleuses, ni nous ne chevauchons les éléments.
La santé n’est pas simplement transmissible au contact du stéthoscope.
Peut-on résumer la médecine à la consultation?
Il ne suffira pas aux politiques de nous implanter aussi régulièrement que des bornes kilométriques pour faire reculer la maladie et la mort.
Nous sommes les acteurs involontaires d’une promesse de soins offerte au peuple, sans pour nous la possibilité d’en choisir la teneur.
La paix sociale vaut bien une consultation inutile, aux yeux des décideurs. Voire des millions de consultations vaines voire dangereuses et l’oblitération de notre temps commun, du fameux colloque sacré médecin-patient.
Il nous importe, médecins, de réfléchir à la chair de cette promesse. Si elle est mensonge, nous sommes complices, même si notre situation de serviteurs du bien public (l’argent de la sécurité Sociale) nous interdit en pratique de suivre une autre voix et d’y survivre.
Accepterons-nous de devenir des menteurs malgré nous?

Le généraliste est-il le caniche de la médecine?
J’adore mon métier, ma vie avec les patients, le petit théâtre en supplément qui m’est offert chaque jour.
Mais, c’est un métier. Je ne suis pas un animal de compagnie. Les derniers médecins esclaves ont disparu avec l’empire Romain.
J’ai des devoirs envers la santé de mes patients et de répondre de  l’utilisation des biens dont j’engage la dépense.

La confiance que nous accordent les patients est un bien fragile.
Le 2.0 pourrait bien devenir un 0.0 pour une médecine qui s’attacherait à ses privilèges de gribouillage automatique sur des feuilles volantes.

Eh bien: dormez, maintenant.

Au temps de nos ancêtres les Romains et Gaulois plus ou moins collabos, quand les voisins du dessus abusaient de leurs esclaves après minuit, toute l’insula goûtait à l’insomnie. Du tapage à ses effets sur les nerfs au très long cours, les conséquences persistaient probablement souvent au-delà de la sage décision du sénat de faire pratiquer sur de tels pollueurs nocturnes le test dit du Félidé Affamé qui constituait à les présenter de très près à Fangio, splendide mammifère aux capacités digestives proportionnelles à sa crinière. Le lion constitua, peut-être, un traitement discutable de l’insomnie, même si nous ne disposons que de peu de preuves sérieuses avec plein de données en HR, RR, χ² . La mortalité semblait considérable, mais on trouvera sans effort des spécialistes de la blogosphère divisés sur ce sujet.

Oublions les ténèbres du traitement carnassier des troubles du sommeil dans l’antiquité pour rejoindre notre civilisation de lumière, progrès, pilules, joie et réseaux sociaux non-soucieux où tout le monde est beau et a raison.

Donc, la faculté créa le Docteur.

Les marchands de pilules, ainsi que ma tante Eugénie qui exigeait de la position de ses napperons un mystérieux ordre cosmique, trouvèrent que cela était juste et bon. Les petits enfants venaient au bon Docteur qui leur filait des tas de bonbons sérieux dès que le nez coulait un peu ou que la température du corps s’élevait, même si cela ne changeait pas grand chose.

Quand ils vieillissaient, parfois si peu, que la banque les harcelait d’avoir été cigales ou que leur bide pend un peu plus flasque et que le tam-tam du lit de la voisine du dessus est plus irritant encore, ils se faisaient du souci pour ça, au lieu de rigoler, ne dormaient plus en songeant au temps heureux où ils n’avaient pas de dettes et bandaient comme des pierres brûlantes dans du nougat au bon miel.

Ils allaient donc demander au toujours bon Docteur son avis sur la chute du bide, des organes génitaux, de l’euro et tout ce qui y était attaché dans un cauchemar éveillé.

Certes, en se baffrant moins et mieux, arrêtant de fumer, de râler, d’accuser les voisins avec une peau bizarre d’être à l’origine des cyclones, picolant avec plus de raison voire pas du tout, se remuant les muscles fournis avec la peau et les os, la belle machine respire et jouit, même si le banquier est parfois vorace, le divorce douloureux, le chômage adhérent.

Aucune pilule n’est donnée au départ pour propulser les fluides qui murmurent comme des ruisseaux de montagne dans les jolis vaisseaux couleurs de velours précieux, au milieu des vallées et sarments de chairs souples et mouvantes, faisceaux de monstres marins en viscères nacrés et radieux sous l’astre invisible qui donne la vie et la marée fraîche des cuisses des jeunes filles.

Demandez aux chirurgiens et aux chats ce qu’ils en pensent si vous ne me croyez pas. A l’intérieur, c’est beau comme des océans et les étoiles. Le banquier n’y a pas accès.

Mais, un bon médecin était un médecin qui donnait une histoire doctorale aux choses, fussent des vents intestinaux, et écrivait dans une calligraphie impressionnante de mystère le nom de drogues merveilleuses et remboursées qui apportait une réponse à tout mieux que toute la littérature, la philosophie avec cette collection de Grecs dont on voit bien aujourd’hui à quoi ça les a conduit de dire des phrases en toge au lieu d’être des Français comme tout le monde. Les politiques laissaient faire l’orgie de pilules. Un mécontent qui dort râle moins.

Donc, on leur filait des somnifères.

Beaucoup.

Il faut dire que les docteurs étaient souvent des gens très intelligents.

Ils avaient toujours raison, tous – même quand ils n’étaient pas d’accord.

Pas dodo: (souvent) somnifères.

Un jour, des empêcheurs de prescrire en ron-ron vinrent. Au lieu d’écrire des blogs coomme ici pour dire qu’ils avaient raison, ils étudièrent le destin de 10 529 patients qui reçurent à un moment fut-il bref des somnifères sur une période de 6 ans, en comparaison de 23 676 qui n’en reçurent pas, les pauvres inconscients dont peut-être certains pourtant ne dormaient pas mieux avec leur équivalent de Carte Vitale miraculeuse pourtant près de l’oreiller (BMJ Open 2012;2:e000850 doi:10.1136/bmjopen-2012-000850). Pourquoi 10 529, 23 676, certains arguèrent? Pourquoi pas fifty-fifty, je te paie la moitié tout de suite, le reste à livraison? Déjà, donc, des esprits brillants, supra-doctoraux, discutaient les données, leurs neurones tout frémissants du fait de leur intégration naturelle d’un processeur de digestion de modèle de Cox, la méthode statistique qui avait été utilisée pour l’étude pour tenter d’isoler les autres facteurs mortels et morbides de problèmes indépendants de la prise de somnifère comme le fait d’avoir fait 8 infarctus et un cancer, ce qui rend prudent le notaire, pauvres de nous.

Les humbles forçats de la statistique à l’origine de la patiente étude observèrent que les preneurs de somnifères mourraient plus, beaucoup plus, jusqu’à presque 7 fois plus (4.6 en moyenne) que les non-becqueteurs de granulés assommoirs. Ils observèrent jusqu’ 35% de cancers supplémentaires chez les insomniaques dûment traités.

Certains docteurs doutaient comme ils doutent raisonnablement chaque minute. Causalité de la prise de somnifères ou simple marqueur de pathologies annexes responsables du trépas et des cancers ignorés par l’étude? Voire, certains pinailleurs au QI stéthoscopique faisait une moue carrément poivrée face aux résultats au nom de leur infaillibilité supra-Papale, proche de la méthode experte dite de Bébert la Sciure, ami de ces dames de la rue montante derrière Saint-Lazare dans les années 1920, qui n’avait pas son pareil pour faire taire les arguments des présomptueux qui voulaient travailler sur la zone sans lui payer sa redevance, en intégrant dans le calcul statistique aléatoire de rentabilité collaboratrice cinq kilos de la meilleure dynamite belge, bio, rose comme des joues de bébé.

Les questions fusaient des bouches des sages et des énervés: de quoi était morte tante Simone qui bouffait ses géraniums et tous les pauvres malheureux de l’étude? Pourquoi qu’au nom d’une loi locale scélérate interdisant l’intégration dans cette étude des marqueurs de dépression voire d’envie de boire dix flacons de liquide-WC on avait échappé à la délicate question, potentiellement associée à ces prises médicamenteuses, de la fragilité terrible qui peut pousser certain à attenter à leur vie au lieu d’aller tirer la langue aux lapins pour rigoler? Pourquoi avoir omis, coquins, de préciser l’indication précise, certifiée par 6 tampons, de l’indication de la prescription des somnifères?

Laissons un moment à leur recueillement soucieux ces esprits tantôt pondérés, voire aimables, aspirant à la science apaisée par le doute, tantôt torturés par la vérité de leur propre reflet dont seule l’image capillaire d’un Bernard Henri-Levy, tout en lunettes de soleil un soir de brume à Maubeuge, pourrait rendre la flamme héroïque.

Observons d’une part les lyncheurs de l’étude: on attendrait un millier de réponses offensées et argumentées (esprits brillants, cliquez ici http://bit.ly/Adefi4 ) sur papier adressé au BMJ OPEN qui est une publication ouverte au débat… L’attente risque d’être longue.

Intéressons nous au principal intéressé de cette étude: vous.

Peut-on sans risquer de vous nuire continuer de prescrire ces drogues au long cours, dont les effets néfastes sur les fonctions cognitives (répondre du tac au tac à belle maman le jour d’après seulement, mortalité non quantifiée), sur l’humeur (ces drogues calment parfois jusqu’à laisser sourdre la bile noire http://1.usa.gov/wuMAP8 ), sur l’attention et la conduite de véhicules (marqué dessus, les fabricants sont pas fous et veulent dormir tranquilles si votre veuve se targue de les attaquer après votre trépas le volant entre les dents), sur l’équilibre (la chute des personnes pas toujours si âgées http://1.usa.gov/AyefCc http://1.usa.gov/yPQOJw ), la ventilation pendant le sommeil (les fameuses apnées qui reposent moins que sans elles et facteurs d’hypertension artérielle, d’accidents de la circulation, diabète, d’obésité donc de cancers si on coupe le cheveu en douze), le tonus musculaire (pas de sport, pas de muscles, plus de gras, plus d’hypertension artérielle, de diabète, de cancers, pardon, cheveu, pardon), sont plus que suspectés voire connus depuis longtemps?

Peut-être pas.

Il est possiblement prématuré de conclure à une toxicité causale directe (la fameuse poule) de ces médicaments prescrits largement depuis longtemps. Mais, même si les limites de l’étude ne permettent pas d’affiner les déterminismes délétères, il existe d’autres études qui ont innocenté l’insomnie comme facteur de décès (http://1.usa.gov/wPXVU2 http://1.usa.gov/xeJOI5 http://bit.ly/wBXr5R http://1.usa.gov/AlRXWR ) et l’ampleur de la surmortalité semble dépasser éventuellement attribuable à celle de la dépression (http://1.usa.gov/A51JcY http://1.usa.gov/AlRXWR ).

L’association à un risque accru de cancers est étonnante, peut-être accidentelle, peut-être pas.

Dans le doute, allons-nous continuer au bénéfice du doute de la méthode experte de Bébert la Sciure?

Pas moi. Encore moins qu’avant alors que déjà peu.

La prescription d’hypnotiques est dans mon expérience, en minorité associée à des tableaux dépressifs ou anxieux très sévères. Soucis relationnels au travail, dans le couple, « performite » en tous domaines, difficultés face aux accidents de l’existence sont des pourvoyeurs fréquents d’insomnie parfois sévère. Le recours au spécialiste dans les cas atypiques ou paradoxalement prolongés serait une panacée s’il y avait plus de psychiatres disponibles dans ce secteur sacrifié… et si les patients rechignaient moins à les consulter.

Le zolpidem était le somnifère passe-partout de ma génération de docteurs et a gardé son image de chose légère: durée de vie courte, dépendance supposée minime. Souvent prescrit au cours d’une hospitalisation pour autre chose dans des conditions physiques et psychologiques perturbantes ou dans le cadre d’une insomnie légère, réactionnelle. Une boîte entamée ressortie à une autre occasion de petits et gros soucis et l’usage devenait facilement une habitude. Il est une des stars de l’étude qui jette le trouble.

La seule conclusion raisonnable et envisageable aujourd’hui de cette étude est qu’une prise même peu régulière d’hypnotiques est associée à un risque mortel qui dépasse celui de l’ivresse de deux verres de Shiraz. La certitude de causalité n’est pas l’unique problème. Nous nous devons chez les patients les plus dépendants d’évaluer les cofacteurs morbides cités plus haut, fussent-ils oeuf ou poule.

Un patient n’est pas une équation mathématique à symptômes qui appelle une solution unique dictée par des experts parfois auto-proclamés au 10000e ami sur Facebook. Car la médecine des Mandarins est en crise d’autorité. Quelques confrères corrompus par l’or, le papier glacé des hebdomadaires populaires et autres miroirs de gloire monnayée ont écornés la notion d’expertise et jetés le trouble parmi les patients et le corps médical. Mais, nous avons besoin d’experts. Je n’en suis pas un. Nous ne sommes pas la médecine, nous la pratiquons.

Elle est un beau bazar qui posent plus de questions qu’elle ne fournit de réponses.

L’accès facile aux textes des études via le net est pourtant un petit miracle qui a transformé ma modeste pratique.  Il faut questionner notre pratique menacée par la standardisation facile de la fiche en trois partie de l’étudiant en médecine où le traitement est souvent un dessert et une fin. Pour faire encore plus simple, l’explosion des médias sociaux a fait croire que chaque problème est transposable dans sa complexité en une question sur un forum, que toute solitude est abolie, qu’une bouée en message de 140 caractères apportera réponse à tous nos maux et pourquoi pas le sens de la vie.

La prescription d’hypnotique est une réponse bien simple, facile pour le prescripteur. D’abord ne pas nuire, la belle promesse dans le vague des certitudes scientifiques!

Je ne suis que médecin, pas un scientifique spécialiste en statistiques, pharmacologie ou un biologiste moléculaire. Je ne suis pas un expérimentateur de soins.

Chaque patient est le but unique et final de la médecine.

Cette étude n’est pas un point final. Elle devrait au minimum éveiller le doute (ça fait pas mal) et le dialogue (ça fait pas mal) chez les soignants qui ne doutaient pas. Notre métier est difficile. Discuter le bien-fondé des prises d’hypnotiques chez certains patients va être épineux voire impossible. Il ne s’agit ni de refaire le monde, les statistiques ou d’affoler la crémière, mais la prescription souvent facile au long cours doit cesser d’être aussi systématique et l’insomnie ne doit plus être considérée comme une miette sur une nappe immaculée, au risque de faire beaucoup plus de tâches, de sang vif.

Il ne s’agit pas de condamner une classe thérapeutique à l’évidence parfois utile, mais de ne pas encourager sans preuve d’une innocuité déjà discutée son utilisation prolongée.

Enfin, rappelons que les hypnotiques peuvent être responsables d’hallucinations

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