Le généraliste est dans l’escalier.

Hier, alors que j’expliquais à un patient inquiet de son écoulement nasal l’absence de danger du mouchoir en papier, je reçus l’appel de l’aide-ménagère de Me Libellule, dame d’un âge, rongée par une arthrose fleuve et son petit lit de sénescence musculaire, un asthme taquiné par un reflux gastro-oesophagien qui n’apprécie pas la codéine, les hypnotiques et la dizaine de pilules indigestes. Je bataille régulièrement pour alléger l’ordonnance au nom de l’absence d’exercice de chimie la concernant, sans réel succès. J’oublie périodiquement de prescrire le Seresta à doses chevalines qu’elle refuse de diminuer ou de substituer. Elle connaît le truc et me rattrape par la manche.  Me Libellule est une Madame Pilule. Pas un jour sans antalgique ou somnifère et leurs effets secondaires: transit, fréquentation prolongée du fauteuil, bérézina musculaire, dyspepsie, perte d’appétit, troubles ioniques, encore moins d’appétit, moins de sommeil, plus de douleurs, plus de somnifères et moins de mouvements, etc… L’infortunée a vu autant de spécialistes qu’on peut lui compter d’organes restants, sans révolution notable sur ses tourbillons d’inconforts.
Le kinésithérapeute, mal rémunéré à domicile, ne vient plus. La canne n’a jamais su le remplacer. Le tour de table assisté a perdu une héroïne.
Tout ce naufrage ne serait pas assez qu’hier, l’aide-ménagère, affolée, rapporte des malaises, vomissements, douleurs abdominales constantes depuis la veille. Impossible d’en savoir plus à distance et la seule solution est toujours la bonne: devant un planning bloqué jusqu’à 20H, quitter le cabinet, priez les patients sur place d’être sages et aller voir.
Un corps vieillit avec ses alarmes.
La palpation d’un ventre fatigué par le temps a la certitude des nuages, changeants. Chez Me Libellule, cela mordait un peu trop mais pas tant que ça en fosse iliaque gauche et sensible partout. Après une nuit à vomir, elle n’avait pas bonne mine, une langue vaguement saburrale, un petit fébricule, mais encore un peu de rose sur les joues, une tension artérielle correcte, un pouls calme, un abdomen non-météorisé qui gazouillait, un toucher rectal sans histoires et un électrocardiogramme inchangé.  Elle ne vomissait plus depuis quelques heures.
La salle d’attente grondait en puissance au-delà de la grisaille.
Distinguer un tableau de gastrite virale banale sur un terrain fragile ou d’un début de chose sur antécédent de cancer anal et radiothérapie ne nécessitait pas peut-être pas ici un bilan exhaustif urgent, la clinique étant tiède. Je pensais qu’un deuxième examen, simple, après quelques heures au calme avec un traitement très symptomatique eût probablement été suffisant à affirmer un échauffement ou non.
Il eût fallut que je repassasse après quelques heures pour juger d’une éventuelle évolution défavorable.
La Sécu n’a pas prévu ce cas banal.
C’est interdit.
Même après l’heure infâme de mes dernières consultations: du bénévolat.
J’ai hésité à la laisser au domicile, organiser un bilan de débrouillage et une surveillance téléphonique via la bonne dame, mais Me Libellule était anxieuse et un peu agitée, la bonne dame pas sure de rester l’après-midi.
Donc, par prudence par souci, dans le doute, pour ne rien laisser passer, j’ai envoyé Me Libellule aux urgences.
J’ai retrouvé ma salle d’attente désertée de quelques impatients.
Ambulance, scanner, bilan, surveillance simple jusqu’au soir: tout était en faveur d’une pathologie fonctionnelle. Retour à domicile en ambulance.
Coût du petit séjour aux urgences: 1000€ probablement et un peu de travail supplémentaire en plus des urgentistes bien occupés dans le coin.
Un peu de bon sens et une surveillance clinique au domicile aurait fait mieux pour DIX fois moins cher?

Puis, ce matin, sur Twitter, j’ai vu passer un aphorisme d’un jeune médecin qui en dit long sur la perplexité face au clientélisme, pardon au “patientélisme” qui dessine bien du temps médical:

Assistant un jour par un hasard obscur à un congrès de médecine vasculaire, un ponte parisien de l’échodoppler (ça existe) a lâché, dans l’ignorance de la qualité du confrère qui déjeunait à sa table: “Les généralistes, c’est tous des cons! Ca flatte la connerie des patients. Du cinoche, c’est tout.”.
Ce Polichinelle voyait juste sur un point de consensus rarement clairement énoncé, la pratique de la médecine dans notre pays recèle en partie un emploi de moyens coûteux dans le but de transformer, avec les meilleures intentions apparentes, les plaintes les plus bénignes ou conditions potentiellement pré-pathologiques en une nécessité puis consommation de soins qui vaut vertu et bien public d’une part et honoraires médicaux faciles de l’autre. Cette notion ne se limite pas à la médecine générale, mais elle est un élément tellement visible de notre activité qu’on l’y réduit volontiers.
Les médecins généralistes et spécialistes, les chirurgiens français ont un niveau de pratique qui est tout sauf médiocre.
Comment en est-on arrivé à cette suspicion et ce mépris?

Le personnage du Docteur Knock, imaginé par Jules Romain, semant la peur et la nécessité de marquer, préventivement, de l’empreinte de la médecine la moindre parcelle d’existence d’une population paisible est-il en voie de devenir une figure imposée de l’exercice médical? Au prétexte de la précaution ultime, fut-elle biaisée, on médicalise des affections bénignes traitées, s’il était besoin de le faire, dans d’autres pays en pharmacie. On dépiste des cancers à la hâte pendant des années sans évaluation. On rembourse à un prix ahurissant un vaccin anti-HPV dans la prévention du cancer du col utérin alors que le frottis fait potentiellement mieux, moins cher, sans incertitudes de risques au long cours. La liste est inépuisable.

La course aux actes de peu de valeurs n’est-elle pas une définition de la corruption?
Le remboursement du paracétamol et autres boîtes souvent destinées à être vaguement entamées n’est-il pas une perversion de l’idée de soin destinée à offrir aux citoyens quelque chose faute de mieux et à masquer le manque, peut-être programmé ou conséquence de cette dispense, de moyens pour les soins plus lourds? Cf les honoraires ridicules de la chirurgie d’une prothèse de hanche (Merci à zigmund)
Ne devrions-nous pas réfléchir à déléguer une part de notre activité, comme dans certains pays (UK), aussi bien diagnostique (viroses, lombalgies banales) ou thérapeutique (vaccins) de base à des paramédicaux?
Les outils 2.0 d’information des patients ne pourraient-ils pas les aider à faire le tri dans leurs questions les plus courantes? On fait de si jolies petites applications pour iChose…
Doit-on continuer à pousser vers les falaises du burn-out des générations de jeunes généralistes qui s’interrogent en un tweet sur la place et la valeur de leur métier et chantent le DIU demi-spécialisant et échappatoire au suivant?

La spécialisation à technique forcée (une technique, un spécialiste) est un historique dans la naissance des spécialités. La diffusion de l’électrocardiogramme a donné naissance à la cardiologie comme entité il y a quelques dizaines d’années seulement.
Le public doute peu des compétences des cavaliers sur leurs beaux chevaux techniques.
Nous, cliniciens, observons les nuages, de la petite bruine aux orages…
Ni les cavaliers sur machines fabuleuses, ni nous ne chevauchons les éléments.
La santé n’est pas simplement transmissible au contact du stéthoscope.
Peut-on résumer la médecine à la consultation?
Il ne suffira pas aux politiques de nous implanter aussi régulièrement que des bornes kilométriques pour faire reculer la maladie et la mort.
Nous sommes les acteurs involontaires d’une promesse de soins offerte au peuple, sans pour nous la possibilité d’en choisir la teneur.
La paix sociale vaut bien une consultation inutile, aux yeux des décideurs. Voire des millions de consultations vaines voire dangereuses et l’oblitération de notre temps commun, du fameux colloque sacré médecin-patient.
Il nous importe, médecins, de réfléchir à la chair de cette promesse. Si elle est mensonge, nous sommes complices, même si notre situation de serviteurs du bien public (l’argent de la sécurité Sociale) nous interdit en pratique de suivre une autre voix et d’y survivre.
Accepterons-nous de devenir des menteurs malgré nous?

Le généraliste est-il le caniche de la médecine?
J’adore mon métier, ma vie avec les patients, le petit théâtre en supplément qui m’est offert chaque jour.
Mais, c’est un métier. Je ne suis pas un animal de compagnie. Les derniers médecins esclaves ont disparu avec l’empire Romain.
J’ai des devoirs envers la santé de mes patients et de répondre de  l’utilisation des biens dont j’engage la dépense.

La confiance que nous accordent les patients est un bien fragile.
Le 2.0 pourrait bien devenir un 0.0 pour une médecine qui s’attacherait à ses privilèges de gribouillage automatique sur des feuilles volantes.

Comments

  1. ROUGERIE Fabien says:

    @ Cher Dr Mouse, je ne vois qu’une issue à la descente aux enfers 0.0 : ne pas attendre que le politique comprenne quelquechose aux soins primaires, ou que nos syndicalistes aient fini de se tirer dans les pattes ; pour moi la seule issue est dans la démonstration, au sens recherche du terme, que cette qualité de soins que nous mettons en œuvre tous les jours est opérante, en d’autres termes : enseignement béton, recherche en soins primaires béton, publications béton, qualités de soins béton, en accumulant les preuves, nous finirons par prendre la place que l’on ne donnera pas pour nos beaux yeux , aux armes ( méthodologiques) ! Amitiés

    • Cher Fabien, merci de ta réponse! J’approuve le béton et l’énergie sur tous les points cités, mais notre pratique, avec tout le désir d’EBM qu’on peut vouloir y appliquer, n’est pas du domaine cartésien et on manquera encore pendant quelques temps d’homogénéité de recours et attitudes cliniques pour balancer de beaux Powerpoint dans le nez de nos décideurs qui n’y comprennent probablement pas beaucoup plus que ce que veulent bien leur en dire nos confrères qui ont leurs entrées au Ministère – trouve un généraliste parmi eux et j’en fais un Pape. Nous calmons les électeurs de notre disponibilité pour pas cher et que les malades parmi eux la ramènent ne change que des virgules.
      Nous serions peut-être bien inspirés d’appliquer sur la situation du mortier à prise rapide sur le facteur qui coince et nous rend servile de tant d’âneries: le foin. Dispendieux suspects de l’argent public et payés par lui, montrons notre souci: par exemple, encadrement de la fréquence des renouvellements d’ordonnances pour les grandes causes prescriptrices, limitation de notre liberté de prescription, mais en contrepartie financière autre que l’euro triannuel.
      Par exemple, devant une suspicion de fièvre méditerranéenne, pas de prescription de tests génétiques coûteux mais envoi à l’interniste, devant des métastases lambdas, envoi sans autre bilan que l’urgence au centre local de référence. Fini les zèbres dans le circuit public, mais une solide assurance avec les petits chevaux les plus domestiques et connus.
      Cette déclaration d’intention pourrait être ultimatum. Le public comprendrait-ils le souci de soins? Les gens agissent comme on les a conditionné à le faire. Il y a de la violence dans ce pays, mais à nous de savoir expliquer.
      Les jeunes médecins fuient la médecine de premier recours et aucun des actuels candidats qui promettent de repeupler les déserts de stéthoscopes n’arriveront à leurs fins illuminées.
      Osons vivre et travailler simplement, sérieusement, sans nous figer comme d’habitude au garde-à-vous des grandes flatteries stériles et piédestaux à égos qu’on nous sert régulièrement.
      La vie est courte et l’art est long. Dans l’ordre.
      Amitiés.

      • ROUGERIE Fabien says:

        Faire comprendre au public que notre souci est le soin est, à mon avis également, illusoire. La profession , si hétérogène et toujours taxée d’oeuvrer pour son intérêt propre, serait inaudible . Nous n’échappons pas au « tous pourris » en cette veille d’élection…
        J’oeuvre à mon petit niveau à l’établissement de faits permettant de poser la médecine générale comme outil efficace et peu cher pour la société, et côté maître de stage et enseignant à leur montrer combien c’est chouette ce que l’on fait, mais l’art est long et la vie est courte… Amitiés

  2. Bonjour,
    Tu as tout à fait le droit de coter deux visites le même jour. Je le fais régulièrement, essentiellement dans le cadre de soins palliatifs.

    • Bonjour, Merci de ta réponse! Bonne nouvelle, mais j’ai essuyé à quelques reprises le rejet de FSE/FSP pour deux actes au même assuré le même jour. Je n’ai pas été cherché plus loin. On reçoit ici un avis de règlement double à rembourser par chèque avec avis de prélèvement d’office si on ne règle pas, tout en recevant de nombreuses lettres de relance si on a la mauvaise idée de les laisser simplement se faire cette déduction des prélèvements à venir.
      Plus que cette question, c’est la bénignitude que je trouve ici paralysante. Cette noble course à l’acte tellement sous-payé que le choix est limité si on n’est un fils de riche famille!

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